企業(yè)名稱

營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)

注冊(cè)資本（萬(wàn)元）

成立日期

營(yíng)業(yè)期限

組織機(jī)構(gòu)代碼

企業(yè)類(lèi)型

二類(lèi)□   三類(lèi)□

住    所

郵編

電話

生產(chǎn)地址

郵編

電話

人員情況

姓名

身份證號(hào)

職務(wù)

學(xué)歷

職稱

法定代表人

企業(yè)負(fù)責(zé)人

聯(lián)系人

姓名

身份證號(hào)

聯(lián)系電話

傳真

電子郵件

企業(yè)人員

情況

人員總數(shù)（人）

生產(chǎn)管理人員（人）

質(zhì)量管理人員（人）

專業(yè)技術(shù)人員（人）

生產(chǎn)場(chǎng)所

情況

建筑面積（㎡）

生產(chǎn)面積（㎡）

凈化面積（㎡）

檢驗(yàn)面積（㎡）

倉(cāng)儲(chǔ)面積（㎡）

檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)狀況

總?cè)藬?shù)

檢驗(yàn)人員數(shù)

申請(qǐng)生產(chǎn)范圍

生產(chǎn)產(chǎn)品列表

序號(hào)

產(chǎn)品名稱

注冊(cè)號(hào)

類(lèi)別（無(wú)菌、植入、體外診斷試劑、其他）

處室經(jīng)辦人審查意見(jiàn)

             簽名                年     月      日

處室負(fù)責(zé)人復(fù)核意見(jiàn)

             簽名                年     月      日

局領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)

             簽名                年     月      日